ENSAYOS
Submitted: 2021-12-23
Published: 2020-12-17

In the footsteps of chronic childhood malnutrition: an endemic global health problem in Chota, Cajamarca - Peru

https://orcid.org/0000-0002-3578-7558
Malnutrition Social fact Collective health Critical epidemiology Public policies

Abstract

The present study aims to analyze chronic child malnutrition as a social fact, an expression of underdevelopment and a consequence of social inequalities (conventional epidemiology versus critical epidemiology) that are generated in the spaces of daily life of the most unprotected. Its approach implies departing from conventional epidemiology - from its "cold" statistical determinants and its "famous" multicausality (cause / effect) - where the individual and biologist level prevails over the community and social level. Furthermore, it is known that this has brought with it fragmentation and stagnation in its approach; since, no matter how “exact” and “exhaustive” their “methods” are, at the moment the results of their interventions are insufficient. In this context we propose an intervention from the critical epidemiology of: Breilh J (2003), Bengoa JM (2008), Lévi-Strauss (1956), Arendt Hannah (1997), accepting that this is a complex reality (social fact) that has dimensions (general, particular and singular), and where each individual becomes a unique and unitary whole. For this, it is a priority to establish health policies with a humanized care character (connectivity, receptivity and reciprocity), and the strengthening of the participation of the empowered state and organized civil society. In conclusion: extirpating chronic malnutrition from the entrails of socially excluded and vulnerable populations will be easier, if we look at it as a social fact, rather than simple "statistics", if we prioritize the collective over the individual, and if we count on an empowered population with the optimism to fertilize their social well-being.

Abstract

The present study aims to analyze chronic child malnutrition as a social fact, an expression of underdevelopment and a consequence of social inequalities (conventional epidemiology versus critical epidemiology) that are generated in the spaces of daily life of the most unprotected. Its approach implies departing from conventional epidemiology - from its "cold" statistical determinants and its "famous" multicausality (cause / effect) - where the individual and biologist level prevails over the community and social level. Furthermore, it is known that this has brought with it fragmentation and stagnation in its approach; since, no matter how “exact” and “exhaustive” their “methods” are, at the moment the results of their interventions are insufficient. In this context we propose an intervention from the critical epidemiology of: Breilh J (2003), Bengoa JM (2008), Lévi-Strauss (1956), Arendt Hannah (1997), accepting that this is a complex reality (social fact) that has dimensions (general, particular and singular), and where each individual becomes a unique and unitary whole. For this, it is a priority to establish health policies with a humanized care character (connectivity, receptivity and reciprocity), and the strengthening of the participation of the empowered state and organized civil society. In conclusion: After more than half a cycle of intense “scientific research”, it is time for chronic child malnutrition as a social fact to be viewed from the transdisciplinary perspective posed by the critical / dialectical approach of the new epidemiology; prioritizing the collective over the individual, forming transdisciplinary teams, promoting efficiency and effectiveness in care, and designing and executing more coherent and comprehensive intervention strategies to combat it.

Keywords: Malnutrition, social fact, collective health, critical epidemiology, public policies

Introducción

La desnutrición crónica indica la carencia de los nutrientes necesarios durante un tiempo prolongado1, es un grave problema de salud pública que quebranta irreversiblemente el derecho a la vida, el crecimiento y desarrollo, produce daños físicos y deficiencia de aprendizajes que se proyectan por generaciones mermando la productividad y el capital humano de los países2. Esta situación indica la existencia de inequidades socioeconómicas, especialmente en los países en vías de desarrollo, que ha traído como consecuencia más pobreza y subdesarrollo3.

En la actualidad se dispone de cuantiosos datos estadísticos que nos permiten seguir los pasos de la desnutrición crónica a través del tiempo4 en sus diferentes espacios geográficos y sociales; pero estos cuantiosos datos no han sido suficientes para prevenirla ni mucho menos erradicarla. Las estadísticas en desnutrición son señales inequívocas, de que las políticas públicas en salud5 ofertadas para combatirlas no han sido suficientemente efectivas6. Los grandes o pequeños avances al respecto deben ser analizados con mesura, porque objetivamente no se ven reflejados en una calidad de vida óptima de las poblaciones. Por lo tanto, reducir las inequidades es la clave para el desarrollo de nuestros pueblos, lo cual sería posible, mediante políticas públicas de salud articuladas, multisectoriales y multidimensionales, más aún en situaciones de pobreza y pobreza extrema.

Desde la mirada de la desnutrición como una calamidad social, expresión de subdesarrollo y consecuencia de las desigualdades sociales, abordamos esta problemática desde dos perspectivas. Por un lado, contextualizando el hecho desde las tan mencionadas y abundantes estadísticas producidas por la comunidad científica hegemónica, representada por instituciones como la Organización de la Naciones Unidas (ONU), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Instituto de Estadística e Informática del Perú (INEI) y académicos como Mariños et al.7, Osorio et al.8, entre otros. Estadísticas que casi siempre dejan de lado el espacio sociocultural y sanitario donde se engendra la desnutrición.

Por otro lado, se pretende hacer un abordaje epistémico de la desnutrición desde la mirada de la epidemiología crítica, utilizando concepciones como las de: Breilh J9, Bengoa JM10, Lévi-Strauss11, Arendt Hannah12, entre otros, aproximándose a comprender esta realidad más profundamente (más allá de los datos y las evidencias de los estudios existentes). Para ello partimos de que la construcción de la salud colectiva y el comprender – no tras un escritorio, sino en el “corazón” donde se presenta; no eventualmente, sino tras periodos prolongados – del proceso salud/enfermedad pasa por el rescate de la memoria colectiva y la revaloración del sujeto histórico9 como fuentes generadoras de información que van más allá de las “frías” estadísticas, negar la importancia de lo histórico y de las condiciones específicas de la estratificación y desigualdad social existente.

En ese sentido abordar la desnutrición crónica infantil desde la epidemiología crítica9 requiere enfrentar los tradicionales y hegemónicos paradigmas “cuantificadores” del problema y ubicarse en el lado contra-hegemónico, desde: la situación de la sociedad civil oprimida, los comités de acción y gremios laborales, los colegios profesionales, las organizaciones comunales, los espacios políticos, los ámbitos académicos y no académicos, y desde los organismos de desarrollo social. Esto implica encarar al “poder” representado por el propio estado5,10; y tener presente que la desnutrición crónica infantil es un hecho social13,14 de realidad compleja. Entonces es fundamental promover la identificación de las causas sociales de la desnutrición (prevenibles y por lo tanto inaceptables) que nos permitan implementar políticas de salud, económicas y sociales con miradas de abordaje transdisciplinar (integrado, visión conjunta, entendimiento mutuo, multidimensional e integral), y promover posibles soluciones desde el potencial del ser humano y sus comunidades como agentes promotores de decisiones políticas.

Desarrollo

Contextualizando la desnutrición crónica: Las “frías” estadísticas

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se prevé que hacia el 2030 la desnutrición será responsable de aproximadamente 250 mil muertes anuales5. Asimismo, de los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible planteados en el 2015, específicamente el Objetivo uno refiere “poner fin a la pobreza” y el dos “hambre cero”, ambos relacionados con la desnutrición crónica infantil (DCI)15.

La desnutrición crónica es producto de los lamentables determinantes sociales en los que viven la mayoría de las familias, afirma Mariños7. Por ello, sigue siendo el arma más crítica de la exclusión social que margina y “mata” a los más excluidos y vulnerables. La UNICEF16 lo define como el retraso del crecimiento, e indicador de un proceso crónico de malnutrición, producto de los efectos acumulados de la inadecuada ingesta de nutrientes durante un periodo prolongado, que aumenta el riesgo de contraer enfermedades.

Esto implica un problema de salud pública multicausal, potencialmente reversible, que afecta el desarrollo físico y mental del niño, perpetuando la transmisión intergeneracional de la pobreza, con consecuencias permanentes en la salud y educación de las poblaciones más vulnerables (pobreza, pobreza extrema y ruralidad)17,18.

A nivel mundial

Se observa una reducción lenta en la prevalencia de DCI, en el 2016 fueron 155 millones de niños, mientras que al 2017 está afecto a 151 millones de niños (el 90% vive en Asia y África con prevalencias superiores al 40%)16,19. Sin dudas es un avance sustancial, pero sigue siendo imperante y una gran carga social en los países de medianos y bajos ingresos.

En América Latina y el Caribe (LAC)

Osorio8 afirma que, la situación nutricional de la región es un indicador más de las desigualdades sociales, y a su vez causa y consecuencia de la pobreza. Según UNICEF19 la tendencia ha venido a la baja, en general en Suramérica 7.5%, (2,5 millones), en Mesoamérica, 14.1% (2,3 millones) y, en el Caribe 8% (286 000 mil) de niños se vieron afectados en el 2017. El caso más alarmante es Guatemala con tasas superiores al 50%7,19. De mantenerse la tendencia en el 2025 el Caribe y Sudamérica reducirán un 40% la proporción de niños menores de cinco años con DCI16. Múltiples estudios como los de Jasso y López20, Buitrón et al.21, Mamani et al.22, y Bubak et al.23 corroboran la tendencia. Pero ¿Nos estamos olvidando de los rezagados?, ¿No será que son los socialmente más excluidos y vulnerables?, ¿Acaso ellos no tienen los mismos derechos?

En el Perú

El 2018, la DCI afectó al 12.2% de los niños menores de cinco años, cifra que disminuyó en 0.7 puntos porcentuales en comparación al 2017 y en un 5.3% en los últimos cinco años. Es mayor, en el área rural (25.7%) que en el área urbana (7.3%), en niños de madres con nivel educativo primario o inferior (25.6%) y en menores de tres años (13.1%)17,24. Datos parecidos a los reportados por Perdomo25, Cruzado de la Vega26, Castillo y Calsin27, y Díaz et al.28. Las tasas más altas se reportaron en Huancavelica (32.0%) y Cajamarca (27.4%), se redujo en las regiones de Loreto (3.8%), Pasco (3.5%) e Ica (3.3%), y aumentó en regiones como: Amazonas (3.3%), Huánuco (2.8%) y Junín (1.9%)17,29. Del 2000 al 2018 tan solo se redujo en 11.6%; siendo las zonas rurales las más afectadas30, y las que presentan mayores desigualdades.

Cajamarca es una de las 24 regiones del Perú, ubicada al norte del país, aproximadamente el 75% de su población procede o vive en la zona rural, es la región menos competitiva del país, la primera en cuanto a índices de pobreza y pobreza extrema, y las brechas de inequidades sociales, y económicas son alarmantes.

Ante esto, es válido mencionar que, la extensa “literatura” producida en el mundo entero, ha generado abundante conocimiento cuantitativo, el mismo que se ha traducido en la puesta en marcha de innumerables intervenciones y esfuerzos para combatirla31-34. Pero entonces, a pesar de tanta dedicación, ¿por qué no podemos mejorar el problema de la desnutrición crónica?

Abordaje epistémico de la desnutrición crónica: Una mirada desde la epidemiología crítica

El terreno de la vida cotidiana con matices de sentido común que utilizamos en el actuar diario; espacio donde la praxis y las concepciones teóricas de una formación académica europeizada muestran sus limitaciones al asumir un verdadero diagnóstico de la realidad socio-sanitaria, choca con la realidad que implica el abordaje de la DCI. La misma que necesita ser estudiada in situ y con nuevas formas de intervención en la que se plantee una nueva construcción teórica/metodológica, que explique la realidad con una perspectiva critico-dialéctica desde el mismo “corazón” de este espacio.

Acurio35 plantea abordar el tema de la desnutrición desde la epidemiología crítica, aceptando que esta es una realidad compleja (hecho social) que tiene dimensiones (general, particular y singular), y donde cada individuo se convierte en un todo único y unitario. Apartándose de la epidemiologia tradicional (causa - efecto), donde prima el plano individual y biologista, sobre el comunitario y social; pues es sabido que esta ha traído consigo, la fragmentación de la realidad social y el estancamiento del abordaje de la desnutrición; ya que por más “exactos” y “exhaustivos” que sus “métodos” sean, al momento los resultados de sus intervenciones resultan insuficientes.

Al respecto Breilh9, desde la epidemiología critica plantea, que para entender la realidad socio-sanitaria como colectivo social debemos abrirnos a las posibilidades más objetivas de la complejidad y la diversidad de esta realidad; tratando de comprender la diversidad de sujetos y la valoración igualitaria de “lo distinto” en estos sujetos. Para ello se tiene que romper el cerco de la ciencia hegemónica dominante, de la priorización de lo cuantitativo – estadísticas – buscando mantener viva la dialéctica de diversidad y unidad para la mejor comprensión de esta realidad (considerar al individuo como algo complejo y no como algo complicado). Realidad que debe ser abordada desde lo ontológico (comprender la realidad del ser), lo epistemológico (el cómo aproximarse al conocer) y lo praxiologico (el modo de hacer).

En este punto Levi Strauss, afirma que para entender un problema, es necesario un “ojo de pescado” con un rango óptico de 360°, que nos permite acercarnos, observar y comprender los acontecimientos de la vida desde una perspectiva holística que integre la realidad como un todo11. Realidad compleja como lo es la DCI, que hoy en día se manifiesta como uno de los problemas sociales más deshumanizantes que doblega a las sociedades menos favorecidas.

Bajo la concepción de la epidemiología critica, la cual tiene inclinación por la praxis, con énfasis en lo humano, científico y político; mediante la construcción consciente de una forma de modelo de desarrollo que nos permita conocer la realidad desde adentro “desde el mismo corazón de la sociedad (persona, familia, comunidad)”, además de tener la virtud de vincular el conocimiento y la práctica al campo ético de la investigación; nos preguntamos: ¿Qué hacer: para cambiar, aplacar y tratar de resolver esta situación social deshumanizante e injusta de salud pública, denominada desnutrición crónica?

¿Qué acciones y actitudes debemos tomar y asumir para cambiar este padecimiento y liberar de estas injusticias a los más desprotegidos?... La solución quizá sea pasar del período de la comprensión de la realidad (todo el conocimiento teórico/conceptual de la desnutrición crónica), a otra realidad que implique el compromiso ético-moral de la sociedad en su conjunto para con los más desfavorecidos. Pasando del investigar al accionar, lo que formaría parte de un deber más general, el del proteger los intereses de estos “seres humanos”36; esto a través de un abordaje transdisciplinar que incluya planes y estrategias que peritan a los equipos transdisciplinarios brindar cuidados coherentes, efectivos, eficaces e integrales a los niños y sus familias.

Comprender donde se gesta la DCI nos acerca a valorar la experiencia del contexto, y nos facilita su extenso entender como condición fundamental para el aprendizaje y la comprensión total de esa realidad. El interactuar prolongado (convivencia) con esa realidad y con los sujetos (niños, madres, familiares, comunidad, etc) nos permite presenciar y sentir lo que sufren en estos extremos escenarios de la vida quienes la padecen.

En ese sentido Bengoa menciona “…el producto de estancias cortas y circunstanciales en el mundo rural, nos limitan a una observación parcial y una idea focalizada, superficial y fragmentada de la realidad social”37. Entonces para entender el panorama general de la DCI debemos observar esta realidad desde “fuera” y luego intervenir en su solución desde “adentro”, desde el mismo lugar donde se produce, incluyendo además el componente intercultural, afectivo y espiritual. Todo ello permitirá construir una visión global de la desnutrición crónica, donde estado y colectivo social, identifican y relacionan la multidimensionalidad de la DCI que aqueja a los más desprotegidos.

Breilh propone que la salud colectiva y la epidemiología deben construirse desde la interculturalidad, para así aprovechar la propia riqueza, crecimiento y renovación del pensamiento popular; a través de nuevos marcos interpretativos, traducción reciproca de conocimiento, nuevas formas de análisis y generar conceptos sanitarios renovados9.

En palabras de Arendt, se deben establecer consensos que deben ser implementados según la responsabilidad de los decisores12. Es en esta situación, que es imprescindible integrar la dimensión política a los problemas de salud pública, como un aspecto fundamental, para crear e impulsar estrategias de intervención capaces de disminuir y prevenir esta injusticia. Esta integración tiene implícita el cuidado humanizado; donde el estado por su responsabilidad social asumirá el rol de cuidador y la sociedad civil un rol de demandante de cuidado. Por lo tanto, una política de cuidado humanizado engloba esa relación interactiva entre Estado efector y cuidador de salud, y por otro lado la persona y/o colectivo receptor del cuidado38.

El cuidado humanizado incluye lucha, rebeldía y auto-protesta contra esta sociedad que observa inmutable la vida de los más desfavorecidos y que a la luz del día merecen por lo menos algo más que compasión39,40. Para ello el cuidado debe ser abordado desde la trasdisciplinaridad, es decir, buscando establecer relaciones intensas de interacción entre los miembros del equipo de salud (equipo transdisciplinar), lo que les permitirá intercambiar información, conocimientos y habilidades, y trabajar de forma cooperante y complementaria entre sí; brindar cuidados orientados en la familia, coordinados e integrados para afrontar las complejas necesidades de los niños con DCI; esto ayudara en la eficiencia y efectividad del cuidado, mayor libertad y menos confusión en la familia, planes y estrategias de intervención más coherentes e integrales, y el fortalecimiento del desarrollo profesional que mejore su conocimiento. Además, cabe precisar que entre los miembros del equipo transdisciplinar, la familia es un miembro clave.

Cabe preguntarnos entonces ¿Por qué tanta injusticia y egoísmo en estos tiempos?, ¿Acaso será que nos hemos convertido en “humanos” “deshumanizados y deshumanizantes”?, la verdad es que las personas, las familias y las sociedades se construyen mutuamente, nadie puede construirse solo. Por todo esto, las posturas individualistas o egocéntricas, no tienen lugar para quienes trabajen en los espacios de la DCI.

Dejar de lado el egoísmo y el individualismo, implica adoptar compromisos ético/morales - establecer políticas de salud pública que consideren a la DCI como una forma de exclusión e injusticia, y actuar con energía y urgencia en su solución, a través de la prestación de cuidados con enfoque transdisciplinarios que se encuentren fundamentados en una ética de protección y no solo en el “discurso” del derecho - con la sociedad más desposeída (pobres y pobres extremos=desnutrición), y hacerle frente a esta realidad de profundas desigualdades, de exclusión y “teratologías sociales” alarmantes, donde la denominada “economía de libre mercado” a diario especula con los precios de los alimentos y amplia las brechas sociales. ¿Cómo es posible concebir tanto egoísmo?, ¿Cómo hacer más dinero, especulando con la comida de los más pobres? Por lo tanto, en este contexto es fundamental comprender los mecanismos y ámbitos donde se origina la injusticia de la desnutrición, y se perpetúa la exclusión social.

La DCI siempre ha estado vinculada con la pobreza, pero con una pobreza monetaria, la misma que permite una supervivencia prolongada, triste y lamentable en lo que se refiere a calidad de vida, y que continúa siendo un obstáculo para el desarrollo; sin embargo la pobreza de hoy, es distinta, es una pobreza interna que sumerge a la familia en la depresión al no poder salir de ella sin la ayuda de la sociedad, a la cual se suma la descomposición familiar. Carmona14 enfatiza que, la pobreza económica es el origen de la salud-enfermedad y está resultado de procesos sociales estructurales equitativos o inequitativos que determinan la desnutrición. En tanto que Bengoa al referirse a los tipos de pobreza, refiere “de la pobreza externa se puede salir con oportunidades de trabajo y buena salud, pero de la pobreza interna no se sale solo, aunque existan buenas oportunidades”10.

Finalmente diremos que, transcurridos 20 años del siglo XXI, nos encontramos aún frente al desafío de empezar a luchar verdaderamente por combatir la DCI, sin egoísmos e individualismos, desde la investigación pero sobre todo desde la acción, desde afuera pero sobre todo desde adentro “desde el corazón del problema”; es decir, ver la desnutrición como un todo (realidad compleja) y no en partes fragmentada “en trozos”. Pero aún nos encontramos sin un proyecto de sociedad viable para la humanidad; por lo tanto, nos urge desarrollar un proyecto social que responda al reto de preservar la vida, la libertad y la dignidad humana36, considerando a la alimentación, como un derecho humano fundamental.

Conclusión

Después de 50 años de intensa investigación, es hora de que la desnutrición crónica infantil como hecho social sea contemplada desde la perspectiva transdisciplinar que plantea el enfoque critico/dialéctico de la nueva epidemiología. Puesto que, la parafernalia cientificista con la que se ha investigado ha sido insuficiente para erradicarla, pues casi todos los países en los que hace medio ciclo la desnutrición crónica infantil imperaba como problema de salud pública, son los mismos en los que hoy en día persiste.

Es indudable que para erradicar la desnutrición crónica infantil como problema de salud pública es necesario contar con la voluntad política de las decisiones del “gobierno”; pues, ningún problema de salud endémico se ha erradicado solo con conocimientos científicos, más aún si no se modifica positivamente la calidad de vida de las poblaciones socialmente excluidas. En la provincia de chota, casi una tercera parte de los niños nacen, crecen y se desarrollan en condiciones de extrema pobreza. Este escenario solo se logrará superar mediante estrategias de intervención a largo plazo ancladas en marcos institucionales y legales, y respaldados por los tomadores de decisiones políticas (estado) y por la sociedad civil organizada (colectivo social). Si y solo si, con estas intervenciones se buscara evitar que en la población afectada por la pobreza impere la idea de que la desnutrición crónica es un hecho tan natural – normalización de la realidad – y parte acompañante de su vida cotidiana.

La desnutrición crónica infantil no solo debe ser abordada desde sus “fríos” determinantes estadísticos y su “famosa” multicausalidad, sino también desde el establecimiento de políticas públicas con carácter de cuidado humanizado. Finamente diremos que eliminar la desnutrición crónica de las entrañas de las poblaciones socialmente excluidas y vulnerables será más fácil, si la miramos como un hecho social, más que simples “estadísticas”, si priorizamos lo colectivo por encima de lo individual, y si contamos con una población empoderada y con un optimismo para fecundar su bien-estar social.

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